L'interesse verso le malattie dovute agli asbesti è emerso sul piano internazionale nell'ultimo trentennio ed è all'origine del proliferare di studi epidemiologici diretti a definire il ruolo dei vari fattori legati all'induzione della patologia tumorale e non tumorale. Le conseguenze sulla salute dovute all'esposizione all'asbesto rappresentano un grave problema per la salute pubblica.

Tra il 1940 e il 1979 furono calcolati, solo negli Stati Uniti, 27.500.000 individui che sul luogo di lavoro erano esposti all'amianto.

L'esposizione avveniva soprattutto in quei lavori di miniera, d'estrazione e di manifattura dell'amianto; riparazione, ristrutturazione e costruzione di navi; costruzioni in generale; manutenzione degli autoveicoli e riparazione dei motori delle locomotive.

E' proprio dall'osservazione che molti tra questi lavoratori esposti all'amianto presentavano disturbi polmonari e vari tipi di tumori, che è scaturito l'interesse per studi epidemiologici rivolti alla ricerca di dati relativi agli effetti biologici legati all'esposizione a questo minerale.

La patologia più diffusa, tra i lavoratori professionalmente esposti, è stata rappresentata per molti anni da una fibrosi polmonare denominata "asbestosi".

Nel 1924 questa patologia fu descritta per la prima volta come fibrosi polmonare dovuta ad inalazioni di polveri di asbesto, chiamata anche "pneumoconiosi da asbesto"; nel 1927 venne definita, finalmente, "asbestosi" termine attualmente usato.

Lynch e Smith, dal canto loro, prospettarono per la prima volta l'associazione tra esposizione ad amianto e cancro polmonare nell'uomo intorno al 1935, dopo oltre mezzo secolo dall'impiego industriale dell'asbesto. Da allora è stato dimostrato che questo minerale produce nell'uomo carcinomi del polmone, i rarissimi mesoteliomi della pleura e del peritoneo, nonché un aumento di carcinomi delle prime vie respiratorie (laringe), dello stomaco e forse del carcinoma dell'ovaio e delle vie biliari, del rene, dei linfomi, e secondo alcuni autori, probabilmente anche l'aumento di leucemie. La cancerogenicità dell'amianto è stata anche confermata da dati sperimentali: infatti, secondo diversi studi condotti in laboratorio, l'amianto produce nei roditori tumori polmonari e mesoteliomi della pleura e del peritoneo.

Fra le categorie a rischio, oltre ai lavoratori esposti, bisogna ricordare che un'aumentata incidenza di malattie legate all'asbesto è stata riscontrata anche tra i familiari dei lavoratori a contatto con l'amianto e tra i lavoratori impiegati in vicinanza di quelli a diretto contatto con il minerale, tanto da portare alla coniazione del termine aspirazione passiva" o esposizione indiretta", per indicare quelle forme di esposizione non direttamente legate ad attività lavorative in presenza di amianto.

E' da rilevare che non è stato riportato un rischio significativo di malattia nelle popolazioni ambientalmente esposte all'amianto. Non è chiaro se esista un livello di sicurezza (cioè una soglia), per l'esposizione all'asbesto, sotto il quale l'incremento di rischio di cancro sia trascurabile o nullo. I dati di esposizioni massicce estrapolati ad esposizioni vicine allo zero, non suggeriscono alcun livello minimo, ed anche gli studi clinici indicano che non vi può essere un livello relativamente sicuro.

A tutt'oggi rimangono ancora non del tutto chiari i meccanismi con i quali le fibre inalate possano dare origine alle patologie ad esse correlabili.

Molto si è discusso e molte ricerche sono state condotte sull'argomento e, sebbene l'unica conclusione prudente sia quella che non vi siano prove sicure, tuttavia è ormai diffusa l'ipotesi che, almeno in parte, questi effetti patogeni siano in relazione alle proprietà fisiche delle fibre inalate (lunghezza, diametro, forma), alla composizione chimica delle stesse, all'eventuale adsorbimento su di esse di vari inquinanti e all'entità dell'esposizione (durata dell'esposizione e quantità delle fibre inalate), nonché alla differente reattività individuale.

Inoltre, dalle numerose ricerche epidemiologiche si è messa in evidenza l'esistenza di una maggiore pericolosità anfiboli rispetto al serpentino e, nel gruppo degli anfiboli, si è riscontrata una gradualità di pericolosità decrescente dalla crocidolite all'amosite all'actinolite alla tremolite ed alla antofillite.

Per tali ragioni furono assegnati fin dall'inizio dei TLV differenziati per il crisotilo, per l'amosite e la crocidolite, mentre per i miscugli contenenti le due famiglie di silicati venne adottato il concetto generale delle miscele di inquinanti gassosi, rendendo necessario procedere ad un conteggio separato delle specie di amianto.

Il conteggio separato delle fibre risultò, però, impossibile da eseguirsi in microscopia ottica in contrasto di fase (MOCF), pertanto si era costretti a ricavare le percentuali dei vari amianti presenti nei miscugli dalla composizione del materiale di partenza.

Nel 1983, comunque, la CEE emanò la Direttiva 477/83 nella quale si stabilivano valori limite differenti per i differenti tipi di amianto e si stabiliva inoltre che il valore limite per i miscugli di diversi amianti doveva tenere conto delle percentuali presenti nei materiali di partenza, in funzione della diversa pericolosità attribuita ai diversi tipi di fibre.

Per dare una spiegazione al riscontro epidemiologico del differente potere cancerogeno osservato, fra i vari tipi di amianto, vennero formulate teorie fondate sulle ipotesi dei meccanismi patogenetici. La teoria dell'effetto freccia indicò nella rigidità tipica delle fibre di anfiboli la maggiore capacità di penetrare all'interno dei polmoni, di conficcarsi come piccole lance nei tessuti di questi e di provocare, col passare del tempo, una condizione di irritazione cronica che favoriva, insieme alla più facile penetrazione di eventuali cancerogeni adsorbiti sulle fibre stesse, l'insorgenza di tumori.

Un'altra teoria fu quella dell'effetto di superficie legata alla struttura cristallografica delle fibre ed alla loro composizione chimica. La grande differenza di composizione e di struttura tra serpentino ed anfiboli permise ad alcuni autori di ipotizzare che la cancerogenicità fosse legata alla capacità di adsorbimento di eventuali cancerogeni sulle fibre, senza peraltro dimostrare che gli anfiboli presentano una maggiore area superficiale.

Recentemente, a differenza della normativa CEE che ha adottato i valori limite della A.C.G.I.H., la normativa italiana con l'emanazione del D.L. 277/91 ha recepito il concetto proposto da alcune Scuole italiane di fissare dei valori limite che tenessero in considerazione la differente pericolosità degli anfiboli rispetto al serpentino, senza adottare dei limiti differenti per i vari tipi di anfibolo ed indicando per le miscele un limite identico a quello indicato per gli anfiboli, senza tener conto della composizione percentuale del materiale.

Data l'ubiquitarietà dell'asbesto, dovuta al massiccio uso che se ne è fatto nell'ultimo secolo, tutta la popolazione dei paesi industrializzati si trova potenzialmente esposta e quindi a rischio, anche se estremamente ridotto rispetto a quello di chi è esposto professionalmente o abita in contesti particolarmente inquinati.

Il Professor Irving Selikoff, Direttore del Laboratorio di Scienze Ambientali dell'Ospedale "Mount Sinai" di New York, che rappresenta la più alta autorità scientifica nel settore dell'epidemiologia e delle malattie da asbesto, ha valutato che nei prossimi 20 anni, nei soli USA, 4.000 persone all'anno potrebbero morire per tumori da asbesto.

E' ormai chiaro il concetto che più intensa e più protratta è l'esposizione all'asbesto e maggiore è il rischio di contrarre patologie

Indagini epidemiologiche e sperimentali hanno tuttavia dimostrato che tale rischio permane anche per esposizioni brevi o di limitata entità.

I frammenti di fibre (aghi) di asbesto, infatti, una volta penetrati nel polmone possono rimanervi ancorati indefinitamente e quindi espletare la loro azione cancerogena per tempi lunghissimi. Interessanti ricerche epidemiologiche hanno messo in evidenza che il fumo di tabacco potenzia enormemente l'effetto cancerogeno dell'asbesto, rivelando l'esistenza di un'importante sinergismo fra l'abitudine al fumo e l'esposizione ad amianto nello sviluppo di tumori polmonari.

Fra l'inizio dell'esposizione e l'insorgenza di un tumore correlato all'esposizione all'asbesto passa un tempo lunghissimo (di 20-30-40 anni), il cosiddetto periodo di latenza. E' durante questo periodo che si realizza la lunga catena di eventi che porta allo sviluppo del tumore.
Fino ad oggi non è stato possibile, né con mezzi chimici, né con i più raffinati mezzi di laboratorio ordinari, mettere in evidenza questi eventi, e distinguere in una popolazione esposta gli individui destinati a sviluppare un tumore e quelli no.

Gli studi epidemiologici sulle malattie da asbesto condotti sino ad oggi, hanno portato ad alcune conclusioni, le quali, anche se ancora parziali, indicano con certezza almeno la dose dipendenza della malattia asbestosica e del tumore polmonare; inoltre conclusioni emergenti dagli studi più rappresentativi, sembrano attribuire una pari responsabilità ai vari tipi di asbesto nella genesi dell'asbestosi e una differenza nel gradiente di pericolosità fra i vari tipi di amianto, per il tumore polmonare, riconoscendo agli anfiboli un ruolo preponderante rispetto al crisotilo.

Per il mesotelioma, invece, che è una neoplasia estremamente rara, è stata negata l'esistenza di una relazione dose risposta, in quanto dai casi esaminati sembra che l'asbesto abbia agito anche dopo esposizioni molto basse.
Comunque solo dopo studi più recenti, basati sulla ricostruzione anamnestica, si è giunti alla conclusione che una relazione tra l'intensità della esposizione e l'incidenza di neoplasia possa essere considerata accettabile. Per quanto riguarda il tipo di asbesto implicato nell'induzione del mesotelioma pleurico, i dati epidemiologici depongono per un rischio decrescente dagli anfiboli al serpentino, individuando, inoltre nella lunghezza delle fibre un fattore importante della loro patogenicità.
E' infatti noto che soltanto le fibre comprese entro un preciso range dimensionale (lunghezza > 5 micron, diametro < 3 micron) appartengono al gruppo delle fibre considerate respirabili, le quali hanno una maggiore probabilità di raggiungere le vie respiratorie terminali da dove possono migrare verso la pleura.




a) Asbestosi
Asbestosi è una fibrosi parenchimale del polmone, molto simile alla silicosi che colpisce lavoratori fortemente esposti a fibre di amianto.
Dal punto di vista anatomopatologico l'asbestosi è caratterizzata dalla presenza di fibrosi interstiziale e da un numero aumentato di "corpi ferruginosi" di asbesto e fibre di asbesto non rivestite. Il corpo ferruginoso è una fibra di asbesto rivestita con materiale proteico che si colora con ferro; è visibile al microscopio ottico. Usando la tecnica di digestione polmonare le fibre non rivestite possono essere identificate e contate.

L'asbestosi solitamente compare alle basi polmonari in sede subpleurica. Se progredisce può interessare diffusamente entrambi i polmoni con una fine fibrosi. Negli stadi finali i polmoni possono assumere un aspetto cistico a nido d'ape (polmone ad alveare) e radiologicamente può essere distinguibile dalle altre forme di fibrosi interstiziale, assumendo un aspetto "a nebbia che sale".

La presentazione clinica dell'asbestosi è generalmente preannunciata dalla dispnea.

La diagnosi clinica dell'asbestosi richiede un'anamnesi positiva per esposizione, e un consistente periodo di latenza (il numero degli anni dall'esposizione iniziale); il periodo di latenza medio per tutte le forme di malattia legata all'asbesto è di circa 20 anni, ma la latenza può variare da 10 a 35 anni.
L'esame radiografico del torace utilizzando il sistema dell'International Labor Office (ILO) è utilizzato per avvalorare la diagnosi, tuttavia la mancanza di segni specifici non può escludere la diagnosi. Numerosi studi clinico-anatomo-patologici hanno evidenziato asbestosi significative  alla biopsia polmonare nel 10-20% dei pazienti con radiografie toraciche normali. La TAC ad alta risoluzione a strati sottili può essere utile nel fornire un'evidenza obiettiva di malattia interstiziale  in presenza di radiografie normali, dubbie o con lievi anomalie parenchimali, così come il lavaggio bronchiolo alveolare (BAL) può fornire un'indicazione dell'esposizione pregressa ad amianto, ma non è pensabile praticarli come screening durante le visite preventive.

Gli esami di laboratorio spesso sono utili sebbene occasionalmente presentino segni dubbi. I test di funzionalità respiratoria (PFR) possono rivelare una diminuzione dei volumi polmonari (es.: capacità vitale forzata e capacità polmonare totale - CPT) e una diminuzione nella capacità di diffusione del monossido di carbonio. Tali alterazioni possono essere mascherate dall'effetto contrario di malattie gravi delle vie aeree, una condizione che tende ad aumentare la CPT ed è riscontrata in un'elevata percentuale di lavoratori a contatto con l'asbesto dovuta, però, ad abuso di tabacco. L'alterazione precoce delle PFR è una riduzione della compliance (cioè una rigidità aumentata). I test da sforzo possono essere utili per identificare malattie polmonari clinicamente significative tra individui dispnoici con funzione respiratoria relativamente normale.

L'asbestosi ha rappresentato per anni il quadro patologico preponderante nei professionalmente esposti, costituendo in molti casi la causa di morte prevalente.

Considerato, come già detto, che tutti i tipi di asbesto sono in grado di causare fibrosi polmonare, il fattore maggiormente responsabile dell'eccesso di mortalità in passato è individuabile nell'inalazione massiva di fibre.

La dose dipendenza della malattia asbestosica è nota da anni. Tuttavia la valutazione dell'effetto dell'esposizione alle basse dosi, quali quelle osservabili ove vi sia adeguamento agli standard igienici attuali, presenta difficoltà che derivano dalla definizione stessa della malattia e dalle modalità di accertamento della relazione dose-risposta.

Le indicazioni attualmente disponibili sull'effetto delle basse concentrazioni di fibre sono ottenute per estrapolazione dalle altre esposizioni del passato, misurate con metodi nettamente meno sensibili rispetto agli attuali. Inoltre l'uso generalizzato nelle relazioni dose-risposta di un indice di esposizione, stimato come "dose totale inalata" o "esposizione cumulativa" ed espresso come fibre/anni, tende a far ritenere equivalenti sul piano anatomico e funzionale esposizioni brevi ma intense  ed esposizioni a basse concentrazioni prolungate nel tempo.

La progressione dell'asbestosi durante l'inalazione costante di fibre è conseguenza della dipendenza della fibrosi stessa dalla dose. Tuttavia è dimostrato che la fibrosi polmonare o quantomeno il quadro radiologico compatibile con la presenza di fibrosi, progredisce anche ove
l'esposizione sia cessata, risultando l'entità delle alterazioni radiologiche al momento della cessazione il migliore indice predittivo per il successivo andamento ingravescente. Ciò pone non pochi problemi di ordine pratico circa la necessità di allontanare da ulteriore esposizione coloro che presentano segni radiologici iniziali di fibrosi, nonché, di seguire dal punto di vista sanitario quei lavoratori maggiormente esposti, rispettando l'indicazione presente anche nella normativa italiana, rappresentata dal D.L. 277/91.

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b) Malattia Pleurica

Con il termine di "malattia pleurica" o "fibrosi pleurica" o "asbestosi pleurica" si è, a volte, designata la presenza di anomalie pleuriche benigne consistenti in ispessimenti e placche ialine o calcificate. Tali anomalie compaiono abitualmente dopo un lungo intervallo dall'inizio dell'esposizione e non hanno significato prognostico sfavorevole, essendo ritenute unicamente "marker" di pregressa esposizione ad asbesto.
La malattia pleurica o fibrosi pleurica è la forma più comune di danno polmonare legato all'asbesto. L'incidenza è in primo luogo correlata con il periodo di latenza della malattia. Anatomopatologicamente vi sono aree localizzate di sfregamento pleurico (la placca pleurica). Può verificarsi calcificazione e sembra essere principalmente correlata al periodo di latenza. La calcificazione delle placche pleuriche diaframmatiche è una condizione sine qua non della malattia pleurica legata all'asbesto.

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c) Mesotelioma Maligno

Mesotelioma pleurico

Anatomopatologicamente, questo tumore si presenta precocemente come una lesione singola o multipla, di piccole dimensioni, biancastra o grigia, più tardi può produrre una guaina spessa, gelatinosa, di colore grigio rosa che avvolge il polmone colpito.
Istologicamente è composta da elementi epiteliali e mesenchimali (fibrosarcomatosi) ed è classificata come epiteliale, fibrosarcomatosa, o mista: questi tumori possono obliterare lo spazio pleurico e avvolgere i polmoni.
Il 20% di mesoteliomi epiteliali produce acido ialuronico, che può essere identificato attraverso colorazioni specifiche. L'antigene carcinoembrionario è risultato negativo nel 98% dei mesoteliomi. Queste procedure di immunocolorazione possono essere di aiuto nell'escludere dalla diagnosi la presenza di mesotelioma. Le analisi immunoistochimiche ed ultrastrutturali delle neoplasie pleuriche possono portare ad un'accurata diagnosi di mesotelioma nella maggioranza dei casi.

La conclusione che l'asbesto è l'agente causale singolo più importante del mesotelioma maligno, sebbene la sua patogenesi non sia ancora chiara, è basata su:

1. studi retrospettivi, che dimostrano un'incidenza fortemente aumentata (300 volte) di mesotelioma maligno tra i lavoratori dell'asbesto;

2. studi prospettici, che dimostrano un'incidenza  significativamente più alta di esposizione all'asbesto dei nuovi casi di mesotelioma verso i controlli;

3. l'isolamento diretto di fibre di asbesto, significativamente aumentato nei polmoni di pazienti con mesotelioma (95%) rispetto ai controlli.

Non è noto il limite di soglia di esposizione all'asbesto necessario ad indurre il mesotelioma. L'esposizione può verificarsi nell'ambiente di lavoro, ormai ridotto soltanto alle operazioni di decoibentazione, ma può interessare quelle categorie di lavoratori che sono a contatto con materiali contenenti amianto, come elettricisti, edili e idraulici che intervengono per attività manutentive.
In casi particolari (degrado e danneggiamenti di materiali con amianto, presenza di affioramenti di pietre verdi, etc.) può essere anche ambientale.

Le dimensioni delle fibre possono essere importanti nel causare mesotelioma in quanto le fibre lunghe e sottili si sono dimostrate più carcinogene di quelle corte e spesse, sebbene tutti i tipi di asbesto siano in grado di indurre mesotelioma.

Esistono anche mesoteliomi non da asbesto che comprendono fra essi una fibrosi derivante da minerali chiamati zeoliti. Individui che vivono in piccoli villaggi della Turchia centrale, dove le zeoliti sono usati come materiali da costruzione, hanno una maggiore incidenza di mesotelioma rispetto al resto del mondo.

In contrasto ai pazienti con tumori solitari fibrosi della pleura, quasi tutti i pazienti con mesotelioma maligno sono sintomatici al momento della diagnosi. Un dolore toracico con una costante sensazione di qualcosa che erode è il sintomo più frequentemente riferito; sebbene occasionalmente localizzato, esso è raramente di pertinenza pleurica.
La radiografia del torace rivela sia un versamento pleurico monolaterale, noduli pleurici o ispessimento, sia una massa lesionale localizzata.
Il tempo medio di sopravvivenza dei pazienti affetti da mesotelioma in molti studi è risultato da 6 a 12 mesi dopo la diagnosi e da 8 a 14 mesi dopo la comparsa dei sintomi.

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d) Tumore Polmonare

E' ormai evidente che l'eziologia del cancro del polmone negli uomini è complessa e multifattoriale, coinvolgente fattori genetici, ambientali e occupazionali che interagiscono tra di loro in maniera additiva e sinergica.

Tra questi fattori vi è anche l'esposizione all'asbesto: infatti, fin dal 1955 con quella che fu considerata la prima indagine epidemiologica sistematica sull'argomento, condotta da Doll su tessili inglesi, venne evidenziata l'associazione tra tumore polmonare ed esposizione all'asbesto. Nel trentennio successivo numerosi studi su popolazioni lavorative dei diversi settori amiantiferi hanno confermato il rischio carcinogeno dell'asbesto, seppure con notevoli differenze nella stima del rischio dovute sia a motivi di ordine metodologico che a sostanziali differenze nelle condizioni di esposizione nei vari gruppi in studio. Sebbene non vi sia da parte di tutti gli autori concordanza sull'esistenza di un chiaro gradiente di pericolosità fra i vari tipi di amianto per quanto riguarda il tumore polmonare, le conclusioni emergenti dagli studi più rappresentativi sembrano attribuire  ai due anfiboli, crocidolite ed amosite, un ruolo preponderante rispetto al crisotilo. L'effetto dell'antofillite, esaminato su di un'unica popolazione esposta in Finlandia, dove si estrae, non può essere oggetto di analisi comparative con gli altri tipi di amianto.

Accanto al tipo di fibra vi sono indicazioni che sottolineano il ruolo delle caratteristiche dimensionali delle fibre stesse, messo in evidenza dal rischio più elevato rilevato in alcuni settori manifatturieri quali il tessile, in cui la fibra va incontro durante la preparazione a processi di separazione longitudinale che danno origine a fibre di minore diametro rispetto ad esempio al settore minerario, in cui la fibra tende a mantenere l'integrità originaria.
Tuttavia anche nel caso del tumore l'entità dell'esposizione appare come fattore di primaria importanza.

I casi di tumore polmonare attribuibili all'esposizione ad asbesto si manifestano generalmente dopo un intervallo di almeno 15 anni dall'inizio all'esposizione, ma largamente influenzabile dall'entità dell'esposizione stessa.
Gli studi pianificati che hanno consentito retrospettivamente lunghi periodi di osservazione, mostrano un aumento progressivo del rischio relativo al 30° - 35° anno di osservazione ed una riduzione nel periodo successivo; fatto quest'ultimo attribuibile in parte all'inattivazione parziale del residuo di fibre nel polmone (specie per il crisotilo) ed in parte alla precoce eliminazione dei forti fumatori e dei soggetti più esposti.

Ciò significa che nei prossimi anni dovremmo attenderci ancora numerosi casi di tumore polmonare attribuibili all'asbesto, in relazione alle esposizioni verificatesi fino agli anni '70.

Recentemente è emerso con chiarezza l'effetto sinergico del fumo di sigaretta e dell'esposizione all'asbesto sull'incidenza del tumore polmonare nelle popolazioni esposte.
Dalle recenti indagini epidemiologiche è emerso che i lavoratori dell'asbesto, non fumatori, hanno un aumento di rischio di morte per cancro del polmone pari a cinque volte rispetto ad altri lavoratori non fumatori, mentre gli esposti fumatori, aumentano anche di 50 volte il rischio di contrarre tale patologia.

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e) Altri Tumori da Asbesto

Segnalazioni isolate circa l'aumentata incidenza di tumori a localizzazione diverse dal polmone e dal mesotelioma pleurico e peritoneale, hanno suggerito l'ipotesi che l'asbesto possa avere altri organi bersaglio in cui esplicare la sua azione oncogena.

Dagli studi epidemiologici è emersa una aumentata incidenza di cancro gastrointestinale, soprattutto cancro gastrico, del colon, faringeo, renale e linfomi.

Per nessuna di queste localizzazioni si ha, tuttavia, un'evidenza conclusiva che permetta di stabilire con certezza un'associazione causale con l'esposizione a fibre di amianto. Secondo alcuni autori, sembra che l'eccesso di tumori gastroenterici, riscontrati fra gli esposti ad amianto, sia in realtà dovuto alla sottostima di tumori mesoteliali a causa di errori nella certificazione del decesso.

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